(a.u.b. afdrukken, invullen, ondertekenen en inleveren bij de trainer)

Naam:	______________________________________________________________
Voornaam:	______________________________________________________________
Tussenvoegsel:	______________________________________________________________
Straat:	______________________________________________________________
Huisnummer:	______________________________________________________________
Postcode:	______________________________________________________________
Plaats:	______________________________________________________________
Telefoon:	______________________________________________________________
Geslacht:	M/V
Geboortedatum:	__-__-_____
Categorie:	[ ] Baanloper *
	[ ] Nordic walking *
	[ ] Skeleren *
	[ ] KNAU wedstrijdlicentie *
Inschrijving per:	__-__-20__
Emailadres:	______________________________________________________________
Bezit u een EHBO-diploma?	[ ] Nee [ ] Ja *
Heeft u een cursus BHV gedaan?	[ ] Nee [ ] Ja *
Heeft u een AED-cursus gevolgd?	[ ] Nee [ ] Ja *
	*) aankruisen wat van toepassing is

Machtiging

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan
Atletiekvereniging Achil'87 om per __-__-20__ bedragen van bank-/
gironummer ______________ af te schrijven wegens contributie.

Als het een gironummer betreft, vul dan a.u.b. de tenaamstelling
van de rekening in.
Naam: _______________________________________________
Plaats: _______________________________________________


Datum: __-__-20__

Handtekening: