Inschrijfformulier Basiscursus Nordic Walking

(a.u.b. afdrukken, invullen, ondertekenen en inleveren bij de trainer)

A. Inschrijfformulier

Naam:	______________________________________________________________
Adres:	______________________________________________________________
Telefoon:	______________________________________________________________
Emailadres:	______________________________________________________________

Geeft zich bij deze op voor de Basiscursus nordic walking. De kosten voor deze cursus bedragen € 50 en moeten aan het begin van de cursus contant worden betaald, dan wel vóór het begin van de cursus op de rekening staan van Achil'87, op rekeningnummer 1223 60 311.

De bij dit inschrijfformulier toegevoegde vragenlijst behoort bij de inschrijving voor de Basiscursus nordic walking van atletiekvereniging Achil'87. Het invullen heeft een drieledig doel:

1. Het opgeven van uw lichaamslengte dient voor de het bepalen van de juiste lengte van de poles (stokken), die elke les voor u beschikbaar zijn.

2. Een goede gezondheid is een voorwaarde voor actieve sportbeoefening. Zowel voor u als nordic walker en voor de instructeur is het van belang dat u zonder gevaar voor uw gezondheid in staat bent om deel te nemen aan de trainingen. Door het invullen van deze lijst wordt u gewezen op uw eigen verantwoordelijkheid en krijgt de instructeur meer inzicht in uw gezondheid.

3. Aan de hand van de door u ingevulde vragen kan de instructeur een betere inschatting maken van uw gezondheid en de wijze waarop hij de cursus het beste hierop kan afstemmen.

B. Vragenlijst

I. Mijn lichaamslengte bedraagt ........... cm

II. U wordt verzocht antwoord te geven op de volgende betreffende vragen:

1) Hebt u hartproblemen, hart- of vaatziekten?	Ja / Nee*
2) Hebt u een hoge bloeddruk?	Ja / Nee*
3) Gebruikt u zogenaamde ß-blokkers als medicijn?	Ja / Nee*
4) Hebt u pijn op de borst?	Ja / Nee*
5) Bent u regelmatig moe of heeft u last van duizeligheid?	Ja / Nee*
6) Hebt u bot- of gewrichtsafwijking(en) (bijv. artrose)?	Ja / Nee*
7) Hebt u spier- of peesafwijking(en)?	Ja / Nee*
8) Hebt u een longaandoening (CARA, COPD)?	Ja / Nee*
9) Hebt u diabetes mellitus?	Ja / Nee*
10) Had u anderszins een reden om niet te sporten?	Ja / Nee*
11) Bent u > 65 jaar en niet gewend om te sporten?	Ja / Nee*
	*) Omcirkel het juiste antwoord.

Aldus naar waarheid ingevuld op: ………………………………. 2011.

Naam: ............................................................................

Handtekening: